オンライン面会 申し込み

平成会病院Zoomによる面会申込フォーム

こちらはZoomによる面会予約が確定した方用の情報入力フォームです。
事前にお電話での予約が必要です。詳しくはこちらの案内ページをご覧ください。

入院患者氏名（漢字）
※必須
申込者氏名（漢字）
※必須
申込者氏名（ふりがな）
※必須
メールアドレス（半角）
※必須
携帯電話・スマートフォンをお使いの方は、@heisei-hospital.jpからのメールを受信できるように設定してください。
設定状況によっては、このフォームの確認メールや面会当日に当院からお送りするメールが届かない場合があります。
メールが届かない場合は、お手数ですがお電話にてご連絡下さい。
メールアドレス確認（半角）
※必須
再度ご入力をお願いいたします。
ご連絡先（携帯電話など）
※必須
面会当日に確実に連絡がつく電話番号を記入してください。
ご予約日時
※必須		 【日付】
カレンダー自動入力ができない方は、この入力形式で入力をお願いします。（例）2021-07-30
【時間】
【個人情報の取り扱いに関する同意】
①オンライン面会サービス利用にあたり、「申込者氏名」「患者氏名」「申込者のメールアドレス」「電話番号」を個人情報として提供いただきす。
②今回取得する個人情報の利用目的は、オンライン面会のみに使用し、第三者に提供することはありません。
③これらの「個人情報」の提供は任意ですが、提供いただけない場合、ビデオ通話に接続できないため、オンライン面会はご利用いただけません。
④予期せぬ機器の不具合等でオンライン面会が困難となる場合があることをご了承ください。
⑤オンライン通話の録画、オンライン通話内容のソーシャル・ネットワーク・サービスへの投稿は禁止します。
⑥オンライン面会時に、第三者に会話で発生した個人情報が聴取されてしまう可能性があります。機密事項などの会話は、当院としては責任を負いかねますのでお控えください。

※ご理解頂けた場合は、□部分にチェックをしてください。

入力内容をご確認の上、ボタンを押して送信してください
ボタンを押すとメールが送信され予約が完了します。送信前に内容の確認をお願いします。

※面会当日の午前中に、ご登録いただきましたメールアドレスにZoom面会の招待メールをお送りします。